¿Dr. House o no Dr. House?

Por Lionel Valenzuela Perez

Preguntas con respuestas

A veces, nuestros alumnos, nos preguntan:

- ¿Es necesario saber bioquímica para ser medico o biólogo?

- ¿De que le sirve a un médico conocer las vías metabólicas?

Una respuesta posible, podría ser:

- Si, absolutamente, para salvar la vida de tus pacientes y no enviar a sus padres a la cárcel, siendo estos completamente inocentes.

¿Pero que tipo de respuesta es esta?

Solo una de las tantas posibles.

Un error de diagnóstico

En 1989 Patricia Stalling lleva a su hijo de 3 meses, Ryan, a la sala de emergencia del hospital para niños Cardinal Glennon de St. Louis. El niño presenta, un cuadro muy grave, dificultades para respirar, vómitos incontrolables y problemas gástricos. El médico tratante, un toxicólogo, examina al niño y llega a la conclusión de que sus síntomas son producto de un envenenamiento con etilenglicol (un aditivo anticongelante muy común). Estas sospechas fueron confirmadas por el laboratorio del hospital y por un laboratorio privado, en forma independiente.

Luego de su recuperación, el niño fue enviado a una familia de custodia temporal. A los padres se les permitía visitas supervisadas. En una de esas visitas, los padres estuvieron un momento a solas con el bebe, y luego de esto el niño se descompenso y murió.

Los padres fueron acusados de homicidio en primer grado. Los primeros análisis de la sangre del niño mostraron la presencia de grandes cantidades de etilenglicol y trazas en la mamadera con la que la madre había alimentado a su hijo durante la visita.

Ya en prisión Patricia Stalling, se dio cuenta que estaba embarazada. Ella y su esposo habían hecho un gran experimento. En febrero de 1990 nació su segundo hijo David Stalling que fue puesto en custodia, con una familia sustituta. Pero a las pocas semanas mostró los mismos síntomas que su hermano fallecido. El diagnostico fue acidemia metil malónica. Una enfermedad que tiene los mismos síntomas que la intoxicación por etilenglicol. A pesar de esto la fiscalía rechazo los nuevos argumentos de la defensa y la madre fue condenada, ya que se consideraba probado por los análisis de sangre y de la mamadera el envenenamiento con etilenglicol.

Parecia un caso cerrado, pero...

¿Qué es la acidemia metil malónica?

Es un error congénito del metabolismo. Son enfermedades que se originan al producirse una mutación en un gen que altera la constitución genética de una persona, desorganizando sus funciones normales, llevando a una alteración fisiológica que origina los siguientes problemas:

1. No síntesis de un compuesto esencial para el organismo.

2. Acumulación de compuestos intermediarios tóxicos para el SNC.

3. Acumulación de compuestos que producen daño a la célula que la produce.

4. Estimulación de vías alternas con producción de sustancias no deseadas.

En una descripción mas detallada, la acidemia metil malónica (se encuentra acido metil malónico en sangre), es una enfermedad hereditaria, autosomal recesiva, provocada por un defecto en la enzima metil malonil CoA mutasa (MCM). Esta enzima es necesaria para el metabolismo de ciertos aminoácidos (isoleucina, valina, threonina y metionina), colesterol y ciertos ácidos grasos. Cuando las proteínas son degradadas, estos aminoácidos pueden ser convertidos en metilmalonil CoA, que gracias a la MCM puede transformarse en succinil CoA un intermediario del Ciclo de Krebs. Así estos aminoácidos entran en las vías que pueden suplir de energía a la célula. Cuando la MCM esta mutada, el malonil CoA no puede ser convertido en succinil CoA y se acumula en sangre y orina, como acido metil malónico. Provocando ataques, parálisis, daño en los riñones y en el hígado, problemas de crecimiento, retraso mental y en última instancia la muerte. La enfermedad se da en uno sobre 48000 nacimientos aproximadamente, en sus distintas formas. Desde 1985 existe un tratamiento (con L-carnitina y metronidazol), que permite a los niños que sobreviven a los primeros ataques, sobrellevar una vida relativamente normal.

¿La televisión salva vidas?

Luego de escuchar sobre el caso de la señora Stalling, en un show televisivo, William Slay, jefe del departamento de biología Molecular y James Shoemaker jefe del laboratorio de estudios metabólicos de la universidad de St. Louis, comenzaron a investigar este caso. Junto a ellos trabajo Piero Rinaldo un experto en enfermedades metabólicas de la escuela de medicina de la universidad de Yale.

Como primer paso decidieron analizar la sangre de Ryan. Encontraron grandes cantidades de acido metil malónico y nada de etilenglicol, el veneno supuestamente utilizado. También hallaron enormes concentraciones de cuerpos cetónicos y acido metil malónico en la orina, algo completamente acorde con la aciduria metilmalónica.

La mamadera no pudo ser testeada porque desapareció en forma misteriosa.

Estos resultados no coincidían con los análisis previamente realizados. Una investigación más profunda revelo, que el laboratorio del hospital, no respeto sus propios protocolos. Ya que el perfil de muestras de la sangre de Ryan no coincidía con las muestras patrón con etilenglicol utilizadas por el hospital. A pesar de eso el laboratorio del hospital sostuvo que había encontrado etilenglicol en la sangre del paciente. Por otra parte el laboratorio privado, detecto una molécula inusual en la sangre de Ryan, pero no la identificaron correctamente, confundieron el pico de la detección del acido metilmalónico, en el HPLC (Cromatografía Liquida de Alta Eficiencia), asumiendo que era etilenglicol. También se determino que aunque no habían encontrado nada inusual en las muestras de la mamadera sostuvieron la presencia de etilenglicol.

Luego de estos hallazgos, Patricia Stalling, fue absuelta de todos los cargos.

Esta es una dramática demostración de que un diagnostico adecuado puede salvar a los pacientes que sufren enfermedades metabólicas poco comunes. Un conocimiento apropiado de las vías metabólicas y de los errores congénitos del metabolismo, es necesarios para un diagnostico y manejo, correcto e inmediato.

¿Que es la detección metabólica del recién nacido?

Son exámenes de laboratorio para detectar enfermedades innatas con alteraciones en los procesos bioquímicos o congénitos.

La experiencia mundial ha demostrado que el 20-30% de los casos de mortalidad Pediátrica hospitalaria, tiene como base una enfermedad genética.

Debe realizarse una evaluación a los bebes de los 2 a 8 días de nacidos. Hasta los 6 meses de edad. Hay que tener en cuenta que los bebes que sufren estas enfermedades usualmente aparecen completamente normales e inicialmente no presentan sintomas. De alli, la importancia de realizar estos estudios y de seguir mejorando el tratamiento y deteccion temprana de las enfermedades metabólicas.